Zgłoś skutki uboczne

ZGŁOSZENIE REAKCJI NIEPOŻĄDANEJ

KRÓTKI OPIS DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO:* DATA WYSTĄPIENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO:*

IMIĘ:*

PŁEĆ

MĘŻCZYZNA KOBIETA

DATA URODZENIA (ROK JEST WYSTARCZAJĄCY):*

TELEFON:* E-MAIL:*

ADRES:* DODATKOWE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA (CHOROBY PRZEWLEKŁE, ALERGIE, CIĄŻA ...):

NAZWA LEKU:*

LEKI PODAWANE OD: LEKI PODAWANE DO:

STOSOWANA DAWKA DZIENNA: NR SERII:

OBECNIE STOSOWANE LEKI:

CZY REAKCJE USTĄPIŁY PO ODSTAWIENIU PRODUKTU LECZNICZEGO:

CZY REAKCJA POJAWIŁA SIĘ PONOWNIE PO KOLEJNYM ZASTOSOWANIU PRODUKTU LECZNICZEGO: